تفاوت بیمه تکمیلی و بیمه تامین اجتماعی/ هر آنچه لازم است بدانید!

اگر شما هم هنگام انتخاب خدمات درمانی با این سوال روبه‌رو شده‌اید که «تفاوت بیمه تکمیلی و بیمه تامین اجتماعی چیست؟» این مطلب تجارت امروز برای شماست! شناخت دقیق این دو نوع بیمه، به شما کمک می‌کند تا با توجه به نیازهای درمانی و شرایط شغلی‌تان، بهترین تصمیم را بگیرید. در ادامه، با تعریف هرکدام و با بررسی کامل تفاوت‌ها، مزایا و کاربردها، راهنمایی جامع در اختیارتان قرار می‌دهیم.

بیمه تکمیلی چیست؟

همانطور که می‌دانید بیمه تکمیلی جبران کننده هزینه‌های درمان است. می‌توان بخش زیادی از هزینه های درمان را در زمان بیماری به بیمه تکمیلی سپرد. برای این کار می‌بایست به فکر بستن قرارداد بیمه تکمیلی باشید. هر ساله مبلغی را به عنوان حق بیمه می‌پردازید تا بتوانید از پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی استفاده کنید. در واقع، خرید بیمه تکمیلی یک آینده نگری در روزهای سلامتی برای روزهای بیماری است.

بیمه تامین اجتماعی چیست؟

بیمه‌های درمانی زیادی برای به دست آوردن هر چه بهتر سلامتی وجود دارند. می‌توان از این بیمه‌ها در راستای هدف سلامتی استفاده کرد. از بیمه‌های درمانی می‌توان به بیمه‌های سلامت، بیمه‌ تکمیلی، بیمه‌های خدمات درمانی و… اشاره کرد. یکی از مهم ترین آن‌ها بیمه‌ی تامین اجتماعی‌ست. این بیمه‌نامه برای تمامی افراد شاغل در کنار تامین سلامتی‌ آن‌ها ضروری‌ست! زیرا برای آن‌ها موجب رزومه کاری نیز خواهد شد.

سازمان تامین اجتماعی با هدف ایجاد رفاه و حمایت از حقوق تمامی کارکنان کارخانه‌ها، ادارات و سازمان‌های کاری متولد شد. این سازمان با هدف رفاه همه‌ی مردم از جمله کارمندان، کارگران در حال خدمت به مردم است. سازمان تامین اجتماعی با ایجاد کردن یک بیمه همگانی، تعهداتی را در قبال بیمه‌شدگان دارد.

هم اکنون، طبق قانون وارده‌ی بیمه تامین اجتماعی، این بیمه‌نامه برای تمامی افراد شاغل، اجباری است. جالب است بدانید که تامین اجتماعی از جمله حقوق شهروندی در کشورهای مختلف جهان به شمار می‌رود.

مهم ترین رکن صنعت بیمه در کشور،سازمان و بیمه تامین اجتماعی‌ست! هر فردی که در صنف‌های مختلف که به فعالیت می‌پردازد می‌تواند خود را بیمه کرده و از خدمات بیمه تامین اجتماعی بهره‌مند شود.

حال آیا بیمه تامین اجتماعی همه خدمات درمانی را پوشش می‌دهد؟ پاسخ منفی است. اگر برای درمان بیماری‌های خود نیاز به خدمات بیشتر دارید، بیمه تکمیلی درمان تهیه کنید. این بیمه پوشش‌های متنوعی دارد. تعریف این بیمه و تفاوت آن با بیمه تامین اجتماعی و بیمه تکمیلی را در ادامه بررسی می‌کنیم.

تفاوت بیمه تکمیلی و بیمه تامین اجتماعی در چیست؟

نکته‌ی قابل توجه این که فرد بیمه شونده باید بنا به نیازی که دارد نوع بیمه خود را انتخاب کند و از آن بهره‌های لازم را ببرد. در حقیقت، بیمه تامین اجتماعی پایه و بیمه تکمیلی، تکمیل کننده ی خدمات بیمه تامین اجتماعی است! در موارد زیر به تفاوت‌های بیمه تکمیلی و بیمه تامین اجتماعی اشاره کرده‌‌ایم.

۱. اجباری و اختیاری بودن

در خصوص بیمه‌های تکمیلی می‌توان گفت که میان شرکت بیمه و مشتری از طریق قرارداد ارتباط وجود دارد؛ اما در بیمه اجباری تامین اجتماعی، قانون میان بیمه‌گر و بیمه شدگان حکمفرماست. یعنی قانون ضرورت بیمه اجتماعی را برای بیمه شدگان تعیین کرده است.

اگر فرد شاغلی باشید، حتما از این قانون اطلاع دارید که بیمه تامین اجتماعی برای تمامی افراد شاغل اجباری و ضروری است. با توجه به قانون کار، تمامی شاغلین باید این بیمه‌نامه را داشته باشند.

اما بیمه تکمیلی کاملا اختیاری بوده و با طرح‌های مختلف بیمه ای مختلف ارائه می‌شود. بیمه‌گزار پوشش‌های درمانی زیادی را در دستان خود دارد که این موضوع هم خالی از لطف نیست.

۲. نوع پوشش بیمه تکمیلی و بیمه تامین اجتماعی

پوشش‌هایی که توسط بیمه تامین اجتماعی ارائه می‌شود، برای تمامی افرادی که تحت پوشش این بیمه درمان پایه هستند یکسان است. اما در بیمه درمان تکمیلی، یک سری پوشش‌های اصلی داریم که همه‌ی افرادی که آن بیمه تکمیلی را تهیه کرده اند، از آن بهره مند می‌شوند. بخشی از پوشش‌ها نیز به صورت اضافه در نظر گرفته می‌شود که فقط به افرادی که آن‌ها را انتخاب می‌کنند ارائه می‌شود. فرق بیمه تکمیلی با تامین اجتماعی در ارائه پوشش‌ها همین است.

۳.  حق بیمه

پرداخت هزینه ها در بیمه تکمیلی فقط برای معالجه و درمان صورت می‌گیرد؛ اما در بیمه اجباری (بیمه تامین اجتماعی)، هزینه‌های پیشگیری نیز بعضا پرداخت می‌گردد. هزینه‌هایی مثل پیشگیری از خسارات و خطرانی که هر لحظه ممکن است خطر آفرین باشد.

۴. تفاوت در دوره انتظار

دوره‌ی انتطار برای زایمان و جراحی‌ها در بیمه‌ی تکمیلی پیش‌بینی شده است در صورتی که در بیمه تامین اجتماعی دوره‌ انتظار لحاظ نشده است.

۵. ماهیت و نحوه پرداخت حق بیمه

بیمه تامین اجتماعی بر اساس قانون کار، اجباری بوده و با پرداخت مستمر حق بیمه توسط کارفرما و کارگر، خدمات پایه بیمه فراهم می‌شود. بیمه تکمیلی بیمه‌ای اختیاری است که شخص یا گروه با پرداخت حق بیمه (به‌علاوه ۹٪ مالیات بر ارزش افزوده) از پوشش‌های درمانی گسترده‌تری بهره‌مند می‌شود.

۶. سطح پوشش درمانی

تامین اجتماعی (پایه) حدود ۳۰٪ از هزینه‌های بستری، دارو، پاراکلینیکی و توان‌بخشی را پوشش می‌دهد. بیمه تکمیلی معمولاً ۷۰–۹۰٪ هزینه‌های بستری، پاراکلینیکی و اعمال جراحی خاص را جبران می‌کند.

مزایای بیمه تامین اجتماعی

1. پوشش درمان پایه در مراکز طرف قرارداد (بیمارستان‌های دولتی و برخی مراکز خصوصی)

2. پرداخت مستمری بازنشستگی پس از رسیدن به سن یا سابقه مشخص

3. مستمری ازکارافتادگی و غرامت بیماری در صورت از دست دادن توانایی کار

4. بیمه بیکاری برای افراد بیمه‌شده شاغل در صورت اخراج یا تعدیل

5. کمک‌هزینه ازدواج برای افرادی که شرایط لازم را داشته باشند

6. کمک‌هزینه کفن‌ودفن و بازماندگان در صورت فوت بیمه‌شده

7. دفترچه بیمه درمانی برای استفاده در مراکز درمانی دولتی

8. حمایت مالی دوران بارداری (غرامت ایام بیماری و زایمان)

 مزایای بیمه درمان تکمیلی

1. پوشش ۷۰ تا ۹۰ درصدی هزینه‌های درمانی نسبت به ۳۰٪ بیمه پایه

2. پوشش گسترده بستری، جراحی، شیمی‌درمانی، رادیوتراپی و سرطان

3. خدمات دندان‌پزشکی (مانند جرم‌گیری، پرکردن، کشیدن، روکش)

4. درمان ناباروری و نازایی و زایمان طبیعی و سزارین

5. هزینه‌های پاراکلینیکی (MRI، سونو، ماموگرافی، تست قلب، آندوسکوپی و…)

6. پوشش عیوب انکساری چشم، خرید عینک، پروتز، سمعک، اروتز

7. هزینه آمبولانس و خدمات اورژانسی خارج بیمارستان

8. امکان پوشش اعضای خانواده و دریافت خدمات در مراکز درجه یک خصوصی

بیمه تکمیلی یا بیمه تامین اجتماعی؟ کدام بیمه بهتر است؟

همانطور که گفته شد، بیمه تامین اجتماعی بیمه اجباری است. تمامی شاغلین می‌بایست برای تامین سلامتی خود بیمه تامین اجتماعی تهیه کنند. ولی بیمه درمانی تکمیلی اجباری نیست، بلکه تکمیل کننده هزینه‌های درمانی به شمار می‌رود. برای شما رزومه‌ای رد نخواهد شد!

در مقایسه این که کدام یک از این بیمه‌ها بهتر است می‌توان گفت هردوی این بیمه‌ها به نحوی فواید خاص خود را دارند، می‌توانید در کنار بیمه اجباری خود بیمه تکمیلی نیز داشته باشید. با داشتن بیمه تکمیلی درمان، مواردی که تحت پوشش بیمه اجباری نیستند، پوشش داده می‌شود!

نکاتی درباره بیمه تکمیلی

باید دقت داشته باشید که پرداخت هزینه‌ها در هر یک انواع بیمه متفاوت است. یا سقف تعهدات پرداختی در هر یک با دیگری فرق دارد.

باید اشاره کنیم که بیمه‌های تکمیلی به منظور پوشش هزینه‌هایی به وجود آمده است که بیمه های اصلی به بیمار پرداخت نمی‌کند. بیمه تکمیلی تمامی عمل‌ها و درمان‌ها را پوشش نمیدهد. لازم است ذکر کنیم که بیمه پایه، ضرورتی است تا به بیمه درمان تکمیلی برسید.

انتهای مطلب/ ن.پ